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Formulaire pour un adulte hospitalisé

Madame, Monsieur,

Vous venez d’être hospitalisé. Si vous n’avez pas pu remplir le questionnaire de satisfaction papier mis à disposition dans le livret d’accueil ou si vous n’avez pas pu le retourner au service, vous pouvez compléter cette version numérique.

Vos commentaires sont très importants afin d’améliorer continuellement l’organisation et la qualité des soins. Ce questionnaire est strictement confidentiel, nous assurons la protection de vos données et nous vous garantissons l’anonymat. Merci de veiller à renseigner tous les champs dont la saisie est « obligatoire ».

Merci d’avance.

La direction de la Qualité et des Usagers, Hôpital Necker.

Cliquez sur chaque titre pour déplier le bloc de formulaire

Informations sur la personne hospitalisée
[Obligatoire] :
:
[Obligatoire] :
Sexe [Obligatoire] :
  •  
  •  
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
Informations sur la personne répondant au formulaire
Vous êtes [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
:
L’accueil dans le service
AUX ADMISSIONS
Vous avez été accueilli(e) aimablement [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
Les formalités vous ont paru simples [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
Vous y avez reçu des informations claires sur votre séjour [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
Vous y avez reçu le livret d’accueil « Votre séjour » [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
DANS LES SERVICES D’HOSPITALISATION
Vous avez été accueilli(e) aimablement [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
Vous avez reçu des informations claires sur la vie du service (repas, soins, visites du médecin, horaires, locaux…) [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
L’équipe médicale
LE(S) MEDECIN(S) VOUS ONT BIEN INFORME(E) SUR :
La maladie [Obligatoire] :
  •  
  •  
Le(s) traitement(s) [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
Les examens prescrits [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
VOUS ETES SATISFAIT(E) :
... des soins pratiqués par les médecins [Obligatoire] :
  •  
  •  
... des soins apportés pour soulager la douleur [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
L’équipe paramédicale
VOUS ETES SATISFAIT(E) :
... des soins pratiqués par le personnel soignant [Obligatoire] :
  •  
  •  
... de l’attention qui vous a été portée [Obligatoire] :
  •  
  •  
... de l’information sur le déroulement des soins et des examens [Obligatoire] :
  •  
  •  
... de l’aide apportée (pour se lever, se déplacer, prendre ses repas) [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
ORGANISATION DES EXAMENS :
Les déplacements dans l’hôpital ont été effectués dans de bonnes conditions [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
L’attente vous a paru raisonnable [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
LA CHAMBRE, LES REPAS, LES PRESTATIONS :
La chambre était calme [Obligatoire] :
  •  
  •  
La chambre était propre [Obligatoire] :
  •  
  •  
Les sanitaires étaient propres [Obligatoire] :
  •  
  •  
Vos goûts alimentaires ont été respectés [Obligatoire] :
  •  
  •  
La quantité de nourriture était suffisante [Obligatoire] :
  •  
  •  
Les exigences de votre régime ont été respectées [Obligatoire] :
  •  
  •  
La sortie
LA SORTIE A ETE CORRECTEMENT PREPAREE :
... sur le plan médical [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
... sur le plan administratif [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
VOUS ETES SATISFAIT(E) DES INFORMATIONS SUR :
Les examens à faire après la sortie [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
Le traitement à poursuivre après la sortie [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
Globalement, êtes-vous satisfait(e) de votre séjour ?
Indice de satisfaction [Obligatoire] :
  •  
  •  
  •  
  •  
[Obligatoire] :

Protection des données personnelles

Les informations qui vous concernent sont destinées à l’Hôpital Necker, Assistance Publique Hôpitaux de Paris. Nous assurons la protection de vos données et nous vous garantissons l’anonymat.

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